一般財団法人 簡易保険加入者協会

災害による被害受付

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防災情報

災害緊急情報、災害応急対策、地震対策、災害予防、災害復旧・復興、火山対策、大規模水害対策、防災ボランティア等の災害情報。

災害による被害受付

 このたびの被害に対しまして、心からお見舞い申し上げます。
災害による被害状況等の当協会への通知につきましては、下記の被害受付フォームにご入力いただくことにより行うことが可能です。
 被害通知を行う場合は、以下のフォームにご入力いただき、「確認画面へ」ボタンを押して、ご入力内容を確認の上、「送信する」ボタンを押してください。この通知を受けて、後日、担当代理店から連絡させていただきます。
・この通知は、見舞金の支払請求ではありません。見舞金の支払請求は、担当代理店からの連絡後、改めて見舞金支払請求書等の必要書類をご提出いただくことにより、行っていただくことになります。
 なお、すでに、当協会の代理店等に電話または口頭で被害の状況等をご連絡いただいている場合は、この被害受付フォームからの通知は必要ございません。
・受付が混み合っている場合には、担当代理店からの連絡が遅れることがあります。

※印の項目は必須項目です。必ず入力をお願いします。

被害受付フォーム

【ご連絡者様の情報をご入力ください。】
連絡者様氏名

(姓と名の間に1文字あけてご入力ください。)
フリガナ

(姓と名の間に1文字あけてご入力ください。)
契約者様との関係
連絡先電話番号

(日中に連絡の取れる電話・スマホ・携帯電話、半角数字)
避難先住所・名称
【ご契約情報をご入力ください。】
契約者様氏名

(姓と名の間に1文字あけてご入力ください。)
フリガナ

(姓と名の間に1文字あけてご入力ください。)
証書番号
担当代理店名
代理店
【被害の内容をご入力ください。】
被害にあった都道府県
被害にあった住所

(市区町村以下を入力してください)
被害にあった日

被害事由
被害箇所・被害状況

(できるだけ詳細にご記入ください。)
個人情報の取得について

当協会は、偽りその他不正の手段によらず適正に個人情報を取得致します。

個人情報の利用について

当協会は、個人情報を以下の目的の達成に必要な範囲内でのみ利用致します。
(1)災害見舞トータルサポートの見舞金支払請求に関すること
(2)お問い合わせに関する回答

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